1

Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)

_______________________________

_______________________________

2

Дата и место рождения

3

Гражданство

4

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии)

В соответствии с законодательством Российской Федерации документами, удостоверяющими личность, являются:

4.1. для граждан Российской Федерации:

- паспорт гражданина Российской Федерации;

- паспорт гражданина Российской Федерации, дипломатический паспорт, служебный паспорт, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации;

свидетельство о рождении гражданина Российской Федерации (для граждан Российской Федерации в возрасте до 14 лет);

- временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта гражданина Российской Федерации;

4.2. для иностранных граждан:

- паспорт иностранного гражданина;

4.3. для лиц без гражданства:

- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

- разрешение на временное проживание, вид на жительство;

- документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего действительного документа, удостоверяющего личность, на период рассмотрения заявления о признании гражданином Российской Федерации или о приеме в гражданство Российской Федерации;

- удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу;

4.4. иные документы, признаваемые документами, удостоверяющими личность гражданина Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации, и документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина и лиц без гражданства в соответствии с законодательством Российской Федерации и международным договором Российской Федерации.

Паспорт гражданина России

Серия ____________

Номер ____________

Кем выдан ______________________

________________________________

________________________________

________________________________

Дата выдачи ____________________

Код подразделения _______________

5

Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации

Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством Российской Федерации.

--

6

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания), в случае если наличие указанных данных предусмотрено законодательством Российской Федерации.

Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, предусмотрена законодательством Российской Федерации.

--

7

Адрес места жительства (регистрации),

места пребывания

Адрес регистрации _______________

________________________________

________________________________

Адрес места пребывания __________

________________________________

________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

(при наличии)

ИНН _____________________

9

Информация о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)

Сведения, предусмотренные настоящим пунктом, устанавливаются в отношении клиента в случае реализации КПК «Образование» права, предусмотренного пунктом 5.4 статьи 7 Федерального закона (указано в абз. 2 п. 3.2.4 настоящих ПВК по ПОД/ФТ/ФРОМУ)

СНИЛС __________________

10

Номера телефонов и факсов (при наличии)

11

Иная контактная информация (при наличии)

12

Должность клиента, наименование и адрес его работодателя

_______________________________

_______________________________

_______________________________

13

Степень родства либо статус (супруг или супруга) клиента по отношению к лицу, указанному в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона

--

14

Сведения, подтверждающие наличие у лица полномочий представителя клиента: наименование, дата выдачи, срок действия, номер документа, на котором основаны полномочия представителя клиента

--

15

Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с КПК «Образование», сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности

(устанавливаются КПК «Образование» в отношении клиентов с высокой степенью (уровнем) риска клиента)

--

16

Сведения о финансовом положении

(устанавливаются КПК «Образование» в отношении клиентов с высокой степенью (уровнем) риска клиента)

--

17

Сведения о деловой репутации

(устанавливаются КПК «Образование» в отношении клиентов с высокой степенью (уровнем) риска клиента)

--

18

Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента

(устанавливаются в случае реализации КПК «Образование» права, предусмотренного подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона (при приеме на обслуживание и обслуживании клиентов, в том числе иностранных структур без образования юридического лица КПК «Образование» вправе принимать обоснованные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры по определению источников происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиентов), а также в случае, предусмотренном подпунктом 3 пункта 1 статьи 7.3. Федерального закона (КПК «Образование» обязан принимать обоснованные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры по определению источников происхождения денежных средств или иного имущества иностранных публичных должностных лиц))

--

19

Сведения о бенефициарном владельце клиента, включая решение КПК «Образование» о признании бенефициарным владельцем клиента иного физического лица с обоснованием принятого решения (в случае выявления такого бенефициарного владельца)

--

20

Сведения о степени (уровне) риска клиента, включая обоснование отнесения клиента к определенной степени (определенному уровню) риска клиента в соответствии с Положением о требованиях к правилам внутреннего контроля

Низкая

21

Сведения о принадлежности клиента (регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке) к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ).

Не принадлежит

22

Сведения о результатах каждой проверки наличия (отсутствия) в отношении клиента информации о его причастности к экстремистской деятельности или терроризму: дата проверки, результаты проверки, при наличии информации о причастности клиента к экстремистской деятельности или терроризму указываются также номер и дата перечня организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, содержащего сведения о клиенте, или номер и дата решения межведомственного координационного органа, осуществляющего функции по противодействию финансированию терроризма, о замораживании (блокировании) денежных средств или иного имущества клиента

--

23

Сведения о результатах каждой проверки наличия (отсутствия) в отношении клиента информации в Перечне-2: дата проверки, результаты проверки, при наличии информации о причастности клиента к распространению оружия массового уничтожения также номер и дата Перечня-2, содержащего сведения о клиенте (при наличии таких реквизитов у Перечня-2)

--

24

Дата начала отношений с клиентом, дата прекращения отношений с клиентом

--

25

Дата оформления анкеты, даты обновлений анкеты клиента

26

Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), должность сотрудника КПК «Образование», принявшего решение о приеме клиента на обслуживание, а также сотрудника, заполнившего (обновившего) анкету клиента

Ларичева О.В. – председатель правления

Дунаева А.Ю. - бухгалтер

27

Иные сведения по усмотрению правления КПК «Образование»